Mitglied werden Anrede Frau Herr Divers Titel Name Vorname Fachrichtung Arbeitsstätte Straße (private Anschrift) Postleitzahl Ort Telefon (dienstlich) Telefon (privat) Ihre E-Mail-Adresse Einverständniserklärung (Satzung & Ziele der DGKiM und interner Informationsaustausch) Mit den Zielen und der Satzung der DGKiM erkläre ich mich einverstanden. Ich bin damit einverstanden, dass die Adressdaten zu Zwecken der Vernetzung und zu internem Informationsaustausch – nur innerhalb der DGKiM- verwendet werden. Wir werden Sie in einen eMail-Verteiler aufnehmen. Sie können uns jederzeit davon unterrichten, wenn Sie über diesen Verteiler keine Informationen mehr erhalten möchten. Ich gebe hiermit mein Einverständnis. Datum Kontodetails IBAN BIC Kontoinhaber:in Name der Bank Lastschrift-Ermächtigung Von dem angegebenen Konto wird der jährliche Mitgliedsbeitrag von 50,00 € abgebucht. Hiermit stimme ich dem Lastschriftverfahren zu. Beitrags-Sonderregelung Die Beitrags-Sonderregelung gilt für das erste Jahr der Mitgliedschaft bei Teilnahme an den unten genannten Veranstaltungen. Diese Sonderregelung gilt nur, wenn die Teilnahmegebühr an den unten genannten Veranstaltungen nicht bereits ermäßigt wurde. Bitte geben Sie an, wenn Sie am Basis- oder Aufbaukurs teilgenommen haben: Teilnahme an dem Basis- oder Aufbaukurs der DGKiM Weitere Angaben zu Art und Kontaktdaten der eigenen Kinderschutzarbeit Diese Angaben sind nur einmal pro Kinderschutzgruppe, Ambulanz o.a. erforderlich. Die DGKiM pflegt Ihre Eingaben auf der Hompage unter Kinderschutzgruppen. Bezeichnung Klinik Abteilung Straße PLZ/ Ort Telefon Fax E-Mail Website Ansprechpartner:in Kommentare Die Datenschutzerklärung der DGKiM habe ich gelesen. Senden Hier geht es zu der Datenschutzerklärung der DGKiM. PS.Bitte denken Sie im Falle eines etwaigen zukünftigen Wechsels Ihrer E-Mail bzw. Arbeitsplatzes daran, uns darüber zu informieren, da wir etliche Kollegen_innen auf diese Art „verloren“ haben und unsere Mails „unbekannt“ zurückkommen.Vielen Dank!